Плазмаферез при артрите: показания, осложнения

Термин «плазмаферез» происходит от слов греческого происхождения «плазма» и «аферезис», что дословно можно перевести как «отделять плазму». Плазмаферезом в медицине называют процедуру эстракорпорального очищения крови от токсических и балластных соединений. Мембранный, или фильтрационный, плазмаферез отличается от других видов этой процедуры способом ее проведения: удаление токсических веществ из крови осуществляется путем фильтрации плазмы на специальных аппаратах с плазмофильтрами.

Принцип плазмафереза

Принцип очищения крови путем фильтрации на аппарате (Гемофеникс, Гемос-ПФ) заключается в том, что кровь, изъятую из сосудов, разделяют с помощью специальных плазмофильтров на форменные кровяные элементы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и плазму.

Кровяные клетки после отделения возвращаются в кровеносное русло пациента, поэтому мембранный плазмаферез называют «отмыванием клеток крови».

Отфильтрованную плазму собирают в контейнер и после процедуры утилизируют, дефицит объема циркулирующей крови, при необходимости, восполняют плазмозамещающими растворами.

Плазмаферез является вспомогательным терапевтическим методом, который применяется в лечебных только вместе с основными направлениями лечения.

Польза фильтрования крови заключается в детоксикации организма, рефлекторной стимуляции работы сердечно-сосудистой системы, повышении иммунитета, улучшении реологических свойств крови.

Отзывы пациентов о результатах процедуры свидетельствуют об улучшении их самочувствия.

Детоксикация организма

Плазмофильтр аппарата для мембранного плазмафереза представляет собой полупроницаемую мембрану из пористого волокна диаметром 10 мкм, между которыми имеются поры диаметром 5 мкм.

Такой фильтр удерживает кровяные клетки, но беспрепятственно пропускает жидкую фракцию крови вместе с растворенными в ней вредными веществами (токсическими соединениями, антигенами микроорганизмов, патологическими иммунными комплексами).

Стимуляция работы сердечно-сосудистой системы

Уменьшение объема циркулирующей крови рефлекторно увеличивает частоту сердечных сокращений, вследствие чего сокращается время одного полного круга кровообращения.

Из тканей быстрее вымываются оставшиеся в них токсические вещества, что во время очередной процедуры плазмафереза облегчает их выведение из организма.

Если при процедуре изъят большой объем плазмы, ее дефицит восстанавливают с помощью плазмозамещающих растворов.

Повышение иммунитета

Проходя через плазмофильтр, иммунные клетки соприкасаются с чужеродным для человеческого организма веществом. В результате такого контакта иммунная система начинает усиленно работать — возникает состояние «напряженного иммунитета» (как после прививки). Замещение части плазмы донорскими плазмозаменителями дополнительно стимулирует иммунитет пациента.

Улучшение текучести крови

Улучшение текучести крови происходит не собственно от самой процедуры, а от поступления межтканевой жидкости в кровеносное русло после нее. Происходит гемодилюция — разжижение крови за счет безбелковых растворов.

При необходимости, перед манипуляцией или во время нее пациентам вводят гепарин (70-150 ЕД/кг) жидкости, что способствует улучшению реологических свойств крови. Кроме того, плазмозамещающие растворы, вводимые после сеанса для восполнения дефицита объема циркулирующей крови, также разжижают ее, улучшая тем самым микроциркуляцию в тканях.

Преимущества и недостатки

Процедура мембранного плазмафереза на современных аппаратах имеет ряд преимуществ перед центрифужным и другими видами очищения крови:

• одним из них является использование одноигольной схемы, что обеспечивает пациентам комфорт при проведении манипуляции;
• очищение крови на аппарате происходит непрерывно, поэтому время манипуляции сокращается в сравнении с другими ее видами;
• если для проведения процедуры используют стерильные одноразовые контуры (наборы), это минимизирует риск заражения пациента гематогенными инфекциями;
• процесс фильтрации проводится под постоянным компьютерным мониторингом, что гарантирует ее безопасность.

Однако, не стоит переоценивать возможности плазмафереза: он лишь снижает концентрацию некоторых вредных соединений в крови, а не предупреждает их образование. Поскольку он не борется с причинами, которые вызывают повышение концентрации токсических веществ, поэтому метод не «работает» самостоятельно.

Вместе с вредными низкомолекулярными соединениями (аминокислотами, электролитами, кислотами, щелочами, солями, некоторыми ферментами).

В ряде случаев аутоиммунные реакции, возникающие после процедуры, являются чрезмерными и могут спровоцировать обострение аутоиммунных процессов, поэтому при аутоиммунных патологиях контрольные иммунологические исследования должны проводится регулярно.

Для проведения процедуры необходимы строгие показания. Ожидаемая польза от плазмафереза должна значительно превышать риск возможных осложнений после него.

Показания к процедуре

Показаниями для проведения лечебного фильтрационного плазмафереза, согласно рекомендациям Всемирной Ассоциации по гемаферезу, являются более 200 различных заболеваний и патологических состояний. К ним относятся:

• экзогенные и эндогенные интоксикации разной этиологии (пищевые отравления, передозировка наркотических веществ, алкоголя, лекарств, состояние после химиотерапии и лучевой терапии, остеомиелит, тяжелые инфекции, паранеопластические интоксикации);
• аутоиммунные, аллергические и дерматологические заболевания (ревматоидный артрит, рассеянный склероз, склеродермия, красная волчанка, бронхиальная астма, поллинозы, аллергии, дерматомиозиты, ожоговая болезнь, псориаз);
• патологии беременности (резус-конфликты, гестозы беременных, нефропатии, фетоплацентарная недостаточность);
• патологии органов дыхания (воспаление легких, пневмониты, гемосидероз, гранулематоз Вегенера, альвеолиты);
• болезни органов пищеварения (воспалительные и эрозивно-язвенные процессы, гепатиты, гепатозы, циррозы);
• нефрологические заболевания (пиелонефриты, гломерулонефриты, почечная недостаточность);
• патологии центральной нервной системы и органов чувств (нейроинфекции, офтальмопатии, ретинопатии, увеиты);
• болезни сердечно-сосудистой системы (ишемия, стенокардия, кардиомиопатии, миокардиты, постинфарктные состояния, гиперхолестеринемия, атеросклероз);
• эндокринные патологии (сахарный диабет, болезнь Аддисона, гипертиреоз);
• болезни крови (моноклональная гаммапатия, тромбоцитопеническая пурпура, макроглобулинемия, миеломная болезнь).

Профилактический плазмаферез один раз в год рекомендован людям, работающим на вредных производствах, а также перед сезоном простудных заболеваний — лицам со сниженным иммунитетом.

Противопоказания к плазмаферезу

Несмотря на то, что мембранный плазмаферез является полезной процедурой при многих заболеваниях, он все же имеет свои противопоказания. Различают:

1. Относительные, устранение которых позволяет проводить мембранный плазмаферез.
2. Абсолютные, которые делают процедуру очищения крови путем фильтрации на мембранах невозможной.

Относительными противопоказаниями к выполнению фильтрационного очищения крови являются:

• высокий риск кровотечений, например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• острые инфекции;
• менструальное кровотечение;
• низкий уровень белков крови;
• выраженная анемия;
• отечный синдром;
• шоковые состояния;
• гипотония.

К абсолютным противопоказаниям относятся снижение свертывания крови, что провоцирует рецидивирующие кровотечения, травмы внутренних органов, психические заболевания, сердечная и печеночная недостаточность, аритмии, инсульт.

Подготовка к процедуре

В ходе подготовки к проведению плазмафереза пациенту проводится целый комплекс лабораторных и инструментальных исследований, который включает: общий и биохимический развернутый анализ крови, коагулограмму, исследование на гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию, сифилис, уровень глюкозы в крови, тонометрию, электрокардиографию. Обязательны также консультации терапевта и кардиолога.

Общий анализ крови показывает количество и соотношение форменных кровяных элементов и скорость оседания крови. Коагулограмма определяет время свертывания крови, склонность к тромбированию или кровоточивости. Перечень биохимических показателей устанавливается в зависимости от патологии, которая является основанием для плазмафереза, а впоследствии контролируются после каждой процедуры.

За полчаса-час до начала сеанса больному необходимо перекусить, чтобы избежать обморока. За сутки до процедуры запрещается принимать алкоголь, непосредственно перед ней — курить. Также не стоит изнурять себя тяжелой физической работой или спортивными нагрузками.

Проведение очищения крови

Пациента подключают к аппарату, который, кроме очищения крови, контролирует пульс, артериальное давление, дыхание, уровень кислорода в крови.

В большинстве случаев плазмаферез хорошо переносится больными. Иногда они отмечают легкую тошноту, головокружение, слабость, сонливость сразу после процедуры.

После окончания процедуры больному необходим покой: в течение часа ему нужно полежать в горизонтальном положении, чтобы произошло восполнение объема циркулирующей крови и ее перераспределение в организме. В течение всего курса лечения больные должны воздерживаться от посещения бани, горячих ванн, пребывания под открытыми лучами солнца.

Чувствительным людям при выраженных побочных эффектах (при головокружениях, резкой слабости) может быть рекомендовано проведение плазмафереза в стационарных условиях.

Продолжительность одной процедуры может составлять от 60 до 90 минут. За один сеанс из кровеносного русла пациента может быть изъято до 25% плазмы крови. Стоимость одного сеанса зависит от формы собственности клиники и колеблется от 3 до 8 тысяч рублей.

При этом город проведения (Москва, СПб или Омск) обычно не влияет на цену манипуляции. Количество сеансов, которые необходимы пациенту, зависит от заболевания, которое послужило показанием для плазмафереза.

Например, 3-5 сеансов назначаются при аллергических патологиях, 8-10 сеансов — при тяжелом псориазе.

Осложнения после плазмафереза

После процедуры плазмафереза у некоторых пациентов могут развиваться разные осложнения.

К ним относятся аллергические реакции, отек легких, кровотечения, флебит вены, к которой подключают систему, падение артериального давления.

Нарушение правил асептики и антисептики при проведении манипуляции может привести к заражению пациентов вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией и другими инфекционными заболеваниями с гематогенным путем передачи.

У одного из пяти тысяч пациентов, прошедших курс плазмафереза, осложнения бывают настолько выраженными, что становятся причиной летального исхода.

Плазмаферез — это довольно эффективная лечебно-профилактическая процедура. Он позволяет улучшить качество жизни длительно болеющим пациентам, а также предупредить развитие тяжелых осложнений у них. Однако необходимо понимать, что применять его вместо основного лечения заболевания нецелесообразно: его эффективность снижается в разы.

Источник: https://FoodandHealth.ru/meduslugi/plazmaferez-membranniy/

Плазмаферез: показания, противопоказания, методика

В ситуации, когда традиционное медикаментозное лечение ряда патологий не приводит к желаемому результату, не улучшает состояние больного, на помощь приходят методы эфферентной терапии (или экстракорпоральной детоксикации), главным среди которых является плазмаферез. Суть этого вмешательства заключается в выведении части крови пациента из кровеносного русла, удалении из нее токсических и других ненужных организму веществ и последующем возвращении ее обратно в кровоток.

Выделяют 2 основных вида плазмафереза – донорский и терапевтический. Суть первого заключается в заборе плазмы у донора и последующем использовании ее по назначению.

Второй же проводят с целью лечения целого ряда различных заболеваний.

Именно о терапевтическом плазмаферезе – о видах его, показаниях и противопоказаниях к применению, методике проведения процедуры, а также о возможных побочных реакциях и осложнениях пойдет речь в нашей статье.

Зачем организму кровь

Кровь – это один из органов организма человека и животных. Да, этот орган жидкий и циркулирует по специальным сосудам, но его здоровье важно для организма не меньше, чем здоровье печени, сердца или прочих структур нашего тела.

Состоит кровь из плазмы и форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), каждый из которых выполняет определенные функции.

Также в состав крови входят различные растворенные в ней вещества – гормоны, ферменты, факторы свертывания, белки, циркулирующие иммунные комплексы, продукты обмена и другие.

Некоторые из них для организма физиологичны, а другие (например, холестерин) приводят к развитию заболеваний.

Избавить кровь, а значит, и весь организм, от опасных для его здоровья веществ поможет плазмаферез.

Эффекты плазмафереза и виды процедуры

Плазмаферез – не волшебство, он не способен вернуть организму молодость и исцелить его от всех болезней, однако эффекты, которыми обладает эта процедура, облегчают течение некоторых заболеваний и, несомненно, улучшают состояние пациента.

1. Во время сеанса плазмафереза из кровеносного русла безвозвратно выводится часть плазмы. Вместе с ней удаляются и различные патогенные вещества, например, токсины бактерий, вирусов, циркулирующие иммунные комплексы, продукты распада эритроцитов, холестерин, продукты обмена веществ и прочие.
2. Перед тем, как вернуть клетки крови в кровоток, их разбавляют физиологическим раствором, глюкозой и кровезаменителями до нужного объема. Это улучшает текучесть крови, снижает риск образования тромбов.
3. В результате удаления некоторого объема плазмы активизируются многие физиологические реакции организма, повышается его устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды.

Что касается классификации, прежде всего плазмаферез делят на безаппаратный и аппаратный. Безаппаратные методики не предусматривают применение специальных приборов.

Они достаточно просты и финансово доступны многим, однако позволяют очищать лишь небольшой объем крови, несут повышенный риск инфицирования и других осложнений.

Аппаратный плазмаферез проводят с использованием специальных приборов. Его ведущими методами являются:

• фильтрационный, или мембранный (кровь проходит через специальные фильтры, пропускающие ее жидкую часть – плазму и задерживающие форменные элементы);
• центрифужный (кровь больного попадает в центрифугу, в результате вращения которой плазма крови и форменные ее элементы отделяются друг от друга; клетки сразу же смешиваются с растворами-заменителями крови и возвращаются в кровоток);
• каскадный, или плазмаферез двойной фильтрации (этот метод предусматривает прохождение крови через фильтры 2 раза; первый задерживает клетки, а второй – крупные молекулы).

Еще одной разновидностью этой процедуры является криоплазмаферез. Кровь фильтруют, отделившуюся плазму замораживают при -30 °С, во время следующего сеанса ее нагревают до +4 °С, центрифугируют, а затем снова вводят в организм пациента. Этот метод позволяет сохранить почти весь белок плазмы, однако применяется он лишь по строгим показаниям.

Показания и противопоказания к проведению плазмафереза

Перед назначением плазмаферреза врач обследует пациента и взвешивает все возможные показания и противопоказания к процедуре.

Эта процедура не должна быть начальным и единственным методом лечения. Ее применяют лишь в комплексе с медикаментозным и прочими вариантами терапии, и то только тогда, когда эти методы себя исчерпали, не привели к какому-либо положительному результату.

Показаниями к проведению плазмафереза являются:

• заболевания сердечно-сосудистой системы (вирусные, аутоиммунные миокардиты, ревматическое поражение сердца, системные васкулиты, атеросклероз и прочие);
• патология органов дыхания (бронхиальная астма, гранулематоз Вегенера, фиброзирующий альвеолит, гемосидероз и так далее);
• болезни пищеварительного тракта (болезнь Крона,
• неспецифический язвенный колит, печеночная энцефалопатия и другие);
• заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, недостаточность коры надпочечников);
• болезни мочевыводящих путей (аутоиммунный гломерулонефрит, тяжелые пиелонефриты, циститы и другие инфекционные заболевания, хроническая почечная недостаточность, синдром Гудпасчера, вторичное поражение почек при системных болезнях соединительной ткани);
• системные заболевания соединительной ткани (дерматомиозит, склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, псориатический артрит и прочие);
• патология кожи (псориаз, герпес, пузырчатка, токсикодермии);
• болезни аллергической природы (острая или хроническая крапивница, отек Квинке, поллиноз, атопический дерматит, тепловая, холодовая аллергия и другие);
• заболевания нервной системы (хронические инфекционные болезни, рассеянный склероз и прочие);
• болезни глаз (диабетическая ретинопатия и другие);
• отравления различными химическими веществами на производстве и в быту, включая передозировку лекарственных средств;
• похмельный синдром;
• в период беременности – фетоплацентарная недостаточность, болезни матери аутоиммунной природы, резус-конфликт.

В ряде случаев проведение плазмафереза категорически не рекомендуется. Абсолютными противопоказаниями к этой процедуре являются:

• продолжающиеся кровотечения;
• тяжелые заболевания головного мозга (инсульт и прочие);
• сердечная, печеночная, почечная недостаточность в фазе декомпенсации;
• острые нервно-психические расстройства.

Существуют и относительные противопоказания, то есть те состояния, которые желательно устранить (компенсировать) до проведения плазмафереза, но при острой необходимости исключительно по решению специалиста эта процедура может быть проведена и при них. Таковыми являются:

• нарушения в свертывающей системе крови;
• гипотония (низкое артериальное давление);
• нарушения ритма сердца;
• язвенное поражение органов пищеварительного тракта (желудка, кишечника);
• сниженное содержание белков в плазме крови;
• острые инфекционные заболевания;
• период менструации у женщин.

Проведение плазмафереза при этих состояниях сопряжено с повышенным риском их усугубления – развития более тяжелых аритмий сердца, снижения артериального давления, появления кровотечения и так далее. Врач в подобных ситуациях должен обращать повышенное внимание на состояние пациента и предпринимать действия для его стабилизации.

Надо ли обследоваться?

По сути, плазмаферез – это оперативное вмешательство, к проведению которого существуют как показания, так и противопоказания. С целью обнаружения этих состояний прежде, чем начинать курс лечения данным методом, пациент должен пройти обследование. Оно включает в себя:

• осмотр терапевтом или врачом иного профиля, включающий в себя измерение артериального давления и оценку других важных показателей работы организма;
• клинический анализ крови (чтобы своевременно диагностировать острый или хронический воспалительный процесс или другие серьезные заболевания);
• анализ крови на глюкозу (входит в перечень обязательных для каждого больного обследований, позволяет диагностировать сахарный диабет, а у лиц с подтвержденным диагнозом – контролировать уровень сахара в крови);
• коагулограмму (с целью оценки показателей свертывающей системы крови, обнаружения склонности к образованию тромбов или повышенной кровоточивости);
• анализ крови на реакцию Вассермана, или RW (это также обязательный метод диагностики, позволяющий обнаружить или исключить такую неприятную патологию, как сифилис);
• биохимический анализ крови с определением уровня в ней белковых фракций (позволяет диагностировать гипопротеинемию, которая является относительным противопоказанием к проведению сеансов плазмафереза);
• ЭКГ (позволяет оценить работу сердца).

По усмотрению врача пациенту могут быть назначены и иные методы обследования, подтверждающие нужность проведения плазмафереза или, напротив, исключающие этот метод лечения для конкретного больного.

Методика проведения

Плазмаферез – это один из вариантов хирургического вмешательства в организм человека. Именно поэтому его следует проводить не абы как, не в обеденный перерыв, а после полного обследования, в специально оборудованных кабинетах, в условиях, близких к таковым в операционной.

Во время процедуры пациент находится в положении лежа или полулежа на спине на обычной кушетке или в специальном кресле.

В его вену (как правило, в области локтевого сгиба) вводят иглу или специальный катетер, через которые и получают кровь.

Большинство современных аппаратов для плазмафереза предусматривают установку игл сразу в 2 руки – через первую кровь будет выходить из организма и поступать в аппарат, через вторую же – одновременно возвращаться в кровеносное русло.

Как было описано выше, кровь, проходя через аппарат, различными способами разделяется на фракции – плазму (жидкую часть) и форменные элементы.

Плазму удаляют, взвесь клеток крови разбавляют физраствором, растворами глюкозы и калия хлорида, реополиглюкином, альбумином или донорской плазмой (она, кстати, применяется с этой целью весьма редко и по строгим показаниям) до нужного объема и вводят обратно в организм пациента.

Длится 1 сеанс от 1 до 2 часов. Это зависит от используемого метода плазмафереза и состояния больного. Количество крови, «прогоняемой» через аппарат за 1 сеанс, также варьируется и определяется индивидуально при помощи расчета специальных компьютерных программ и специалиста, который назначает и проводит лечение.

Все время, которое осуществляется плазмаферез, врач находится рядом с пациентом, внимательно контролируя его общее состояние и самочувствие, отслеживая артериальное давление, частоту пульса, уровень насыщения крови кислородом и другие важные параметры работы его организма. В случае развития осложнений он, конечно же, оказывает больному помощь.

Сколько процедур плазмафереза необходимо конкретному больному, определяется в индивидуальном порядке. Курс лечения зависит прежде всего от заболевания, которое предполагается лечить этим методом, а также от индивидуальной реакции организма пациента на лечение. Как правило, он включает в себя от 3 до 12 сеансов.

Осложнения

При профессиональном, ответственном подходе специалиста, проводящего плазмаферез, к своему делу, при полном обследовании больного, при использовании современной качественной аппаратуры процедуры переносятся больными хорошо, а неприятные ситуации случаются крайне редко. Однако поскольку каждый организм индивидуален, стопроцентно предвидеть его реакцию на плазмаферез невозможно – в ряде случаев все-таки развиваются осложнения. Основными из них являются:

• аллергические реакции вплоть до анафилактического шока (как правило, развиваются они в ответ на введение в кровоток донорской плазмы или лекарственных средств, предотвращающих образование тромбов);
• гипотония (резкое снижение артериального давления; возникает в тех случаях, когда у больного одномоментно выводят из кровеносного русла большой объем крови);
• кровотечения (развиваются в результате превышения дозы препаратов, снижающих способность крови к свертыванию);
• образование тромбов (являются следствием недостаточной дозы вышеуказанных препаратов; тромбы распространяются с током крови и, попадая в сосуды меньшего диаметра, закупоривают их; эти состояния чрезвычайно опасны для жизни пациента);
• инфицирование крови (случается при нарушении во время проведения плазмафереза правил асептики, чаще – при безаппаратных методиках этой процедуры, при аппаратных же – чрезвычайно редко);
• почечная недостаточность (может развиться, если в качестве кровезаменителя используется донорская плазма; является следствием несовместимости последней с кровью человека, получающего плазмаферез).

Заключение

Плазмаферез – это один из методов эфферентной медицины, наиболее часто применяющийся сегодня.

Во время процедуры кровь пациента выводится из его кровеносного русла, поступает в аппарат, там разделяется на 2 фракции – жидкую (плазму) и форменные элементы.

Плазму с содержащимися в ней патологическими веществами удаляют, клетки крови же растворяют кровезаменителями и возвращают в кровоток.

Этот метод лечения является вспомогательным, применяется только тогда, когда другие методы оказались неэффективными, дополняет их.

Многие считают, что плазмаферез – это чуть ли не волшебная методика оздоровления, которая избавит организм от проблем, накапливавшихся в нем десятилетиями, и даже может применяться в качестве профилактического метода. К сожалению, нет.

К проведению его существуют определенные показания, и врач вряд ли порекомендует вам его, если еще не испробованы другие, неинвазивные методы лечения. Все-таки плазмаферез – это хирургическое вмешательство, которое требует определенной подготовки и может привести к развитию осложнений.

• Тем не менее, проводимый по показаниям, плазмаферез очень даже эффективен и способен лишь за несколько сеансов значительно улучшить состояние больного.
• ТВК, специалисты рассказывают о плазмаферезе:

Источник: http://physiatrics.ru/10005397-plazmaferez-pokazaniya-protivopokazaniya-metodika/

Лечение и профилактика ревмотоидного артрита за счет плазмафареза

Ревматоидный артрит является серьезным заболеванием и характеризуется хроническими воспалительными процессами, происходящими в соединительной ткани. При этом заболевании фиксируют поражение суставов схожим с эрозивно-диструктивным прогрессирующим полиартритом.

Во всем мире этим заболеванием страдает приблизительно 58 млн. человек, при этом женщины больше подвержены этой болезни.

Для лечения заболевания использую плазмафарез, который заключается в очищении крови от различных вредных и токсичных веществ путем удаления плазмы. Данный метод лечения используют в комплексной терапии в период обострения заболевания.

Показания к проведению плазмафареза при ревматоидном артрите

Плазмафарез при ревматоидном артрите назначается при наличии определенных условий. К ним относятся:

1. Наступление периода, когда обострение заболевания находится в процессе спада;
2. Улучшение состава крови, а также ее микроциркуляции;
3. Снижение болевого синдрома у больного, а также скованности в утреннее время;
4. Снижение принимаемой дозы лекарственных препаратов (в частности, кортикостероидов);
5. Изменение лечения, связанного с переходом с одного медикаментозного препарата на другой;
6. Возникновение чувствительности (или ее повышение) к фармакотерапии;
7. Снижение в организме уровня концентрации Ig (т. е. иммуноглобулина Е), а также циркулирующих иммунных комплексов.

Перед проведением плазмафореза больной должен пройти необходимое обследование, которое включает в себя сдачу:

1. клинического и биохимического анализа крови;
2. анализ мочи;
3. прохождение гемостазиограммы.

Методика проведения

Для успешного излечения от ревматоидного артрита необходимо проведение курса плазмафореза, который может составить от 3 до 15 процедур (в среднем 1 процедуры занимает не более 2 часов). При этом интервал процедур может варьироваться от 3 до 5 дней.

Методика проведения этой процедуры заключается в том, что плазмафорез проводится в изоволемическом режиме. При этом из организма человека происходит удаление плазмы в соответствии со степенью активности заболевания и возвращение клеточных компонентов в кровь.

К примеру, при I степени активности удаляют 0, 25 объема циркулирующей плазмы, при II степени — 0,5, при III степени — 1.

После удаление плазмы в организм помещают замещающий ее раствор. Необходимо это для того, чтобы восполнить возникший в организме дефицит циркулирующей плазмы.

При удалении плазмы в объеме 0, 25 ее заменяют изотоническим раствором натрия хлорида (в народе именуемого физраствором). При удалении плазмы в объеме 0,5, ее замещают физраствором, смешанным с 6% раствором реополиглюкина (соотношение которого должно быть 2:1).

Если же удаляют плазму в объеме 1, то ее замещают натрием хлоридом, смешанным с белковыми растворами.

Уже спустя несколько часов, после процедуры плазмафореза, содержание плазмы в крови приближается к нормальному и естественному уровню.

Если наблюдаются признаки повышенной свертываемости крови (коагуляция) то больному назначается внутривенное введение препарата гепарин (это вещество, которое препятствует свертываемости крови).

Это важно! Проведение плазмафареза при ревматоидном артрите осуществляется на специализированном аппарате, который отвечает всем необходимым требованиям безопасности и стерильности.

Проведение плазмафареза при ревматоидном артрите имеет высокую эффективность.

Прежде всего, после этой процедуры улучшаются показатели (прежде в частности, клинико-лабораторные), а также нормализуется количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), снижается уровень Ig и уменьшается воспалительный процесс заболевания. Но, одним из самых важный плюсов плазмафареза является временная отсрочка от повторного возникновения ревматоидного артрита (или его ремиссии).

Это важно!

К тому же, плазмафарез является одним из самых современных методик лечения ревматоидного артрита.

Осложнения после проведения плазмафареза при ревматоидном артрите

Плазмафарез, как и любое вмешательство в человеческий организм, может привести к осложнениям.

К возможным осложнениям можно отнести:

1. Задержка жидкости в организме;
2. Появление отечности;
3. Снижение калия и гемоглобина в крови.

Конечно, эта процедура является дорогостоящим способом лечения. Тем более что для излечения от ревматоидного артрита может понадобиться проведение до 15 процедур, что потребует больших финансовых затрат.

• Но, все же, желательно чтобы плазмафарез при ревматоидном артрите был назначен в качестве комплексной терапии.
• Тогда любое воспалительное заболевание пройдет, и будет вспоминаться больным как страшный сон, от которого поскорее нужно проснуться.

Источник: http://osustavah.ru/lechenie-i-profilaktika-revmotoidnogo-artrita-za-schet-plazmafareza.html

Плазмаферез при ревматоидном артрите улучшает качество жизни

Что такое плазмаферез?

Если сказать простыми словами, то плазмаферез — это очистка крови. Для лечения ревматоидного артрита применяют терапевтический (лечебный) плазмаферез, при котором часть крови, содержащая вещества и клетки, вызывающие патологические процессы, удаляется из организма и утилизируется.

Как делается плазмаферез?

У пациента берут некоторое количество крови, отделяют от нее жидкую часть, то есть плазму. Именно в ней и содержатся все агрессивные, токсические и метаболические компоненты, которые негативно влияют на суставы и вызывают системные нарушения в организме при ревматоидном артрите.

Процедура выполняется амбулаторно, может продолжаться 1,5-2 часа, около двух часов необходимо для наблюдения за пациентом после процедуры. Курс лечения — 3-4 процедуры через несколько дней.

Вариант 1

Плазму извлекают, а оставшуюся часть крови вместе с плазмозамещающими растворами вводят обратно больному.

Вариант 2

Кровь разделяют на фракции, плазму пропускают через мембранный фильтр и возвращают обратно, не используя плазмозаменители.

Что дает плазмаферез при лечении ревматоидного артрита?

• Улучшение переносимости и увеличение эффективности базисной терапии,
• Снижение интенсивности болей в суставах,
• Уменьшение всех системных проявлений.

При удалении части «загрязненной» плазмы повышается функциональная активность клеток, улучшается процесс их взаимодействия, это приводит к положительным результатам.

Когда нужен плазмаферез, а когда он противопоказан

Плазмаферез — это медицинская процедура, и она должна выполняться строго по показаниям. При этом, существуют такие показатели и состояния организма, когда ее проводить нельзя.

Показания для плазмафереза при ревматоидном артрите:

• Отсутствие эффективности или низкие результаты при проведении базисной терапии,
• Активное прогрессирование болезни,
• Системные проявления,
• Аллергические реакции на препараты базисной терапии,
• Необходимость уменьшить или отменить глюкокортикостероиды в связи с осложнениями от их применения.

Противопоказания

• Поражения желудочно-кишечного тракта, грозящее кровотечением из язв или эрозий,
• Тяжелые нарушения свертываемости,
• Острая сердечная недостаточность или сосудистая патология,
• Аномально низкое количество белка в плазме крови,
• Гнойные поражения кожи в зоне пункции сосудов,
• Непереносимость антикоагулянтов.

При проведении процедуры плазмафереза у больных ревматоидным артритом с анемией аутоиммунного характера могут возникать некоторые проблемы. Чтобы их избежать, в комплекс лечения включают ультрафиолетовую модификацию крови (дозированное облучение ультрафиолетовыми лучами).

Как широко применяется плазмаферез?

Назвать плазмаферез доступным любому больному нельзя, так как выполняется он на платной основе. Стоимость одной процедуры не менее 4000 рублей, а их нужно провести курсом и через определенные промежутки времени повторять. Однако, учитывая заметное улучшение качества жизни после курса плазмафереза у больного ревматоидным артритом, наверное стоит потратить эти средства.

Источник: http://TvoyAybolit.ru/plazmaferez-pri-revmatoidnom-artrite-uluchshaet-kachestvo-zhizni.html

Лечим ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное заболевание соединительной ткани, для которого характерно неспецифическое воспаление периферических суставов (обычно с симметричным их поражением), что может приводить к прогрессирующему эрозивно-деструктивному полиартриту. Распространенность РА среди взрослого населения различных стран составляет около 1%. Болезнь наиболее часто возникает у женщин в возрасте между 25 и 50 годами.

Лечение РА остается одной из самых сложных проблем современной медицины

В ряде случаев применение только медикаментозной терапии оказывается неэффективным, в связи с чем в комплексную терапию больных РА показано включение методов экстракорпоральной коррекции гомеостаза (МЭКГ).

Ведущим звеном в патогенезе РА является прогрессирующий аутоиммунный воспалительный процесс с активацией синовиальных Т-лимфоцитов, моноцитов и макрофагов, гуморальных и автономных неиммунных механизмов.

Эти патогенетические механизмы сопровождаются чрезмерной продукцией цитокинов и простагландинов, накоплением ревматоидного фактора (РФ) и других иммуноглобулинов циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), аутоантител, макромолекул, грубодисперсных белков, агрегированных белковых компонентов, криофибриногена, криоглобулинов. Возникающий ангиогенез (усиление новообразования сосудов) приводит к ускоренной доставке воспалительных клеток в ткани сустава. Высвобождение протеиназ, продуктов метаболизма, обладающих воспалительной и деструктивной активностью, а также лизосомальных ферментов коррелирует с образованием кининов и активацией коагуляционного каскада. Это является причиной возникновения блокады сосудистого русла, стазов, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, повышения проницаемости сосудистой стенки, выхода клеточных элементов в периваскулярное пространство, развития неспецифического воспаления сосудистой ткани, эрозии хряща, субхондральной кости, суставной капсулы и связок, появления системных нарушений.

Относительно неблагоприятные результаты комплексной медикаментозной терапии у части больных РА вынудили заняться разработкой более эффективных методик лечения. В связи с этим широкое распространение в лечении РА получили МЭКГ.

Плазмаферез (ПА) — один из наиболее часто используемых МЭКГ, позволяющий удалять из организма пациента клетки, агрегированные и свободные белковые структуры, липиды, токсины, продукты клеточного распада и микробные тела.

Применение плазмаферез у больных РА способствует лучшей переносимости и повышению эффективности базисной терапии, вызывает быстрый положительный эффект при наличии ревматоидного васкулита.

Это способствует уменьшению интенсивности упорного суставного синдрома, системных проявлений и улучшению качества жизни больных РА.

Механизм лечебного действия плазмаферез при РА связан с удалением цитокинов, аутоантител, ЦИК, нарушением образования комплексов антиген-антитело, удалением избытка продуктов метаболизма, восстановлением внутриклеточных процессов и клеточной мембраны.

Удаление плазмы ведет не только к освобождению клеток от адсорбированных на их поверхности продуктов, но и изменяет жизнедеятельность клетки, повышает ее функциональную активность, влияет на взаимодействие с другими клетками и регулирующими факторами.

Частичное удаление плазмы из организма на фоне гемодилюции оказывает воздействие на:

1. эритроциты (нормализация электрофоретической подвижности, деформационной способности, увеличение газотранспортной функции, снижение агрегации);
2. лимфоидную ткань и лимфоциты (изменение соотношения популяций лимфоцитов, стимуляция или ингибирование иммунокомпетентных клеток, усиление синтеза иммуноглобулинов, элиминация иммуноглобулинов, антигенов);
3. лейкоциты, макрофаги (изменение активности клеток, выброс медиаторов, усиление фагоцитоза, увеличение хемотаксиса нейтрофилов);
4. тромбоциты, свёртывающую систему (ингибирование факторов коагуляции, дефибринирование плазмы, тромбоцитопения, снижение активности тромбоцитов.);
5. плазму (снижение вязкости плазмы, изменение медиаторных веществ и конформации белков, появление биостимуляторов, активация системы комплемента, элиминация иммунных комплексов, изменение соотношения окси- и антиоксидантных систем)

Показания для включения больных РА в комплексную терапию

1. Неэффективность базисной терапии с сохранением высокой клинической и иммунологической активности процесса
2. Неуклонное прогрессирование заболевания.
3. Наличие системных проявлений.
4. Поливалентная аллергия, в том числе на препараты базисной терапии.
5. Необходимость уменьшения дозы глюкокортикостероидных гормонов в связи с появлением медикаментозных осложнений.

Противопоказания к применению плазмафереза у больных РА

1. Опасность кровотечений из язв и эрозий желудочно-кишечного тракта при системном, медикаментозном или сопутствующем поражении желудочно-кишечного тракта.
2. Тяжёлые нарушения свёртывающей системы крови, в результате которых на фоне проведения процедуры могут возникнуть диффузные кровотечения.
3. Острая сердечно-сосудистая патология.
4. Неоткоррегированная гипопротеинемия (менее 40 г/л).
5. Гнойные поражения кожных покровов в зоне пункции сосудов.
6. Непереносимость антикоагулянтов.

Параметры, требующие контроля в процессе проведения плазмафереза

1. Общий анализ крови.
2. Биохимические исследования (общий белок, альбумин).
3. Исследование иммунологических показателей (ЦИК, РФ и другие
4. Исследование центральной гемодинамики.
5. Исследование реологических свойств крови и плазмы.

В России выпущен и применяется в клинической практике плазмофильтр ПФМ, который отвечает всем самым современным мировым требованиям.

Он прост в эксплуатации и относительно доступен.

Наиболее значимые эффекты плазмафереза у больных РА:

• удаление ЦИК, криоглобулинов, криофибриногенов;
• повышение активности фагоцитирующих мононуклеаров;
• временная деплазмизация клеточных элементов, способствующая созданию новых межклеточных взаимодействий;
• улучшение микроциркуляции в связи с уменьшением факторов, определяюших синдром повышенной вязкости;
• возврат больному ценных компонентов плазмы;
• лучшая переносимость базисной терапии;
• повышение эффективности базисной терапии;
• уменьшение упорного суставного синдрома и системных проявлений.

Возможные осложнения плазмафереза у больных РА

Значительные проблемы могут возникать при лечении больных РА с анемией аутоиммунного генеза в связи с вероятностью усугубления клинико-лабораторных проявлений анемии при применении иммуносупрессивной терапии. В комплексную терапию этих больных целесообразно включение ультрафиолетовой модификации крови (УФМК).

УФМК — дозированное облучение крови ультрафиолетовыми лучами с последующим введением её в организм.

Лечебный эффект УФМК у больных РА связан с воздействием ультрафиолетовых лучей на мембраны клеточных элементов с повышением деформируемости мембраны; снижением агрегационных и изменением реологических свойств; изменением электрофоретической подвижности эритроцитов; улучшением транспортной функции эритроцитов; повышением фагоцитарной активности; выделением бактерицидных белков; реакциями, возникающими в результате возвращения облучённой крови в организм и смешивания её с остальным объёмом. Перечисленные механизмы создают бактерицидный и противовоспалительный эффект, улучшают микроциркуляцию и обмен веществ, уменьшают гипоксемию и гипоксию тканей

Основные показания к применению УФМК у больных РА:

• анемия аутоиммунного генеза и другие системные проявления;
• нарушения микроциркуляции;
• длительно протекающие и хронические сопутствующие воспалительные процессы, сопровождающиеся гипоксемией, гипоксией тканей и интоксикацией;
• интеркурентная инфекция;
• подавление неспецифической резистентности организма на фоне базисной терапии;
• состояние иммунодефицита;
• торможение процессов регенерации при наличии трофических изменений кожных покровов.

Возможные осложнения УФМК

1. Острая сосудистая недостаточность преимущественно у пожилых больных с сосудистой дистонией, скрытой или явной хронической коронарной недостаточностью.
2. Интенсивные головные боли.
3. Тромбоз в системе.
4. Аллергические реакции, обычно по типу фотодерматита.
5. Тромбофлебиты в месте пункций.
6. Пирогенные реакции.

Методы комбинированной интенсивной терапии

При высокой активности РА стандартная медикаментозная терапия в комбинации с плазмаферезом порой не купирует суставной синдром и системные проявления заболеваний, либо требует для достижения достаточного клинического эффекта продолжительного приёма препаратов.

Результаты современных исследований свидетельствуют в пользу большей эффективности у больных с неуклонным прогрессированием РА, сочетания плазмафереза с другими методами экстракорпорального лечения и интенсивной медикаментозной терапией.

Несмотря на возможное различие групп больных и методических подходов к проведению процедур наиболее значительные и стойкие клинические результаты удается получить при самых тяжёлых вариантах РА (высокой, рефрактерной к специфической медикаментозной терапии активности, системных проявлениях) и сочетании процедур плазмафереза с пульс-терапией кортикостероидными гормонами и/или цитостатиками. Поскольку пульс-терапия и МЭКГ действуют на различные звенья патогенеза происходит суммирование их терапевтических эффектов.

Комбинации сорбционно-аферезной и квантовой терапии

1. плазмаферез в сочетании с ГС. Количество и ритм процедур — 3-4 на курс лечения: по 1-2 процедуре плазмафереза и/или ГС в неделю.
2. ПА в сочетании с ГС.
3. ПА в сочетании с УФМК.
4. ПА и /или ГС в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном и/или циклофосфаном.

   Применение пульс-терапии метилпреднизолоном (МП) по 1 грамму в течение трех дней (суммарная доза -3 грамма) либо «малой» пульс-терапии (250-500 мг в сутки в течение трех дней) оказывает быстрый клинический эффект с улучшением самочувствия, подавлением системных проявлений, снижением воспалительной и иммунологической активности. Патофизиологически применение ударных доз МП обусловлено его способностью активно подавлять воспалительный процесс в результате взаимодействия с системой комплемента и цитокинов.

Предложение о проведении экстракорпоральных методов лечения часто вызывает у пациентов страх, чувство тревоги в связи с новизной процедуры и выполнением её в условиях операционной. С целью психологической разгрузки необходимо подробное разъяснение пациенту принципа терапии, внимательное отношение персонала, использование в операционных музыкотерапии и просмотра телевизионных передач.

Таким образом, включение в комплексную терапию больных РА МЭКГ при необходимости в сочетании с пульс-терапией МП и/или ЦФ позволяет быстро уменьшить клинико-лабораторные проявления активности заболевания, улучшить качество жизни и способствует социальной реабилитации больных.

Источник: https://materlife.ru/lechim-revmatoidnyj-artrit/

Интенсивная терапия рефрактерных форм ревматоидного артрита | #09/00 | Журнал «Лечащий врач»

Е. А. Асеева С. К. Соловьев, доктор медицинских наук Ю. В.

Суханов, кандидат медицинских наук Институт ревматологии РАМН, Москва

Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний суставов, частота которого в популяции составляет от 0,3 до 1,5%. Существует ряд причин, обусловливающих высокую медицинскую и социальную значимость РА.

Постоянные боли, прогрессирование деструкции суставов и нарушение функции приводят к ухудшению качества жизни и ранней инвалидизации.

В ряде случаев развивается злокачественный вариант течения заболевания с быстрым и множественным поражением суставов, развитием резистентности к проводимой терапии и тяжелыми нарушениями функций внутренних органов.

Ревматоидным артритом заболевают лица преимущественно молодого трудоспособного возраста, что является одной из причин существенного экономического ущерба.

Генерализованное аутоиммунное воспаление, свойственное РА, приводит к развитию синовита, разрушению хряща и катаболических нарушений (например, генерализованного остеопороза).

При тяжелых формах РА, при неадекватной терапии или при длительном течении иммунокомплексный васкулит вызывает развитие внесуставных или системных проявлений заболевания. К системным проявлениям РА относятся подкожные ревматоидные узелки, лимфаденопатия, сетчатое ливедо, гепатоспленомегалия, полинейропатия, язвы голеней и др.

Системные проявления ревматоидного артрита и множественное поражение суставов предопределяют использование всего арсенала противоревматических препаратов и методов терапии.

Традиционным подходом к терапии РА является сочетание противовоспалительных препаратов (НПВП или глюкокортикостероидов) и базисных или иммуномодулирующих/иммуносупрессивных агентов (соли золота, сульфасалазин, D-пеницилламин, антималярийные, цитостатические: азатиоприн, хлорбутин, метотрексат, циклофосфан).

В последние годы широко используется комбинированная терапия, которая предполагает применение одновременно нескольких базисных препаратов. Но даже самые современные терапевтических программы, включая применение антицитокиновых антител и комбинированной терапии, эффективны не более чем у 50–70% пациентов.

Эффект лечения, как правило, не стоек, а ремиссия достигается менее чем у 10% пациентов с серопозитивным РА.

Вследствие этого одной из актуальных проблем ревматологии остается разработка новых способов лечения РА, особенно у больных с высокой клиниколабораторной активностью, когда требуется быстрое подавление воспалительного процесса при прогрессировании эрозивных изменений суставов и резистентности к проводимому лечению. Особую, трудноразрешимую проблему представляет собой кортикостероидная зависимость, непереносимость БП и развитие васкулита. Поэтому в последние годы большое внимание уделяется интенсивным методам лечения: различным видам аферезов, большим дозам метотрексата и пульс-терапии (рис. 1).

Одним из перспективных методов лечения больных с рефрактерным РА может быть комбинированное применение плазмафереза и высоких доз метотрексата и метипреда. В этой связи нам представилось целесообразным разработать оптимальную схему синхронной интенсивной терапии (СИТ) для лечения больных с рефрактерным РА, включающую ПФ, высокие дозы метипреда и МТ.

Работа проводилась в клинике Института ревматологии РАМН в 1999-2000 годах. В исследование были включены 19 больных РА, строго соответствующих критериям АСR.

У всех 19 больных отмечалась высокая клинико-лабораторная активность, прогрессирование рентгенологических изменений и непереносимость или неэффективность предшествующей базисной терапии; преднизолон до включения в программу получали 7 пациентов в дозе 20-5 мг в сутки, с малым эффектом. Во всех случаях применялись ежемесячно внутрисуставные инъекции кортикостероидов.

У 14 пациентов выявлялись такие системные проявления, как, ревматоидные узелки, лимфаденопатия, лихорадка, сетчатое ливедо, гепатоспленомегалия.

Синхронная программная интенсивная терапия осуществлялась в два этапа. В течение первого этапа пациентам проводили три сеанса плазмафереза с интервалом между процедурами в два-три дня с эксфузией 1200-1500 мл плазмы и синхронным введением 40 мг метотрексата и 250 мг метипреда.

Второй этап терапии заключался в проведении плазмафереза с синхронным введением 250 мг метипреда и 40 мг метотрексата один раз в неделю в течение трех последующих недель. После окончания второго этапа агрессивной терапии всем больным назначался метотрексат в дозе 20 мг внутримышечно.

Для оценки клинико-лаборатоных изменений, а также регистрации побочных реакций больным проводилось обследование: до начала терапии, через неделю, через месяц, два месяца, четыре месяца и через год.

Через неделю и месяц терапии у 19 пациентов отмечено быстрое клиническое улучшение, уменьшение выраженности артралгий, исчезновение артритов.

Демонстративными стали изменения показателей воспалительной акстивности: СОЭ и СРБ.

У 6 больных уже после недели лечения полностью нормализовалось СОЭ, которое сохранялось в пределах нормы и после месяца проведения терапии. У 7 пациентов показатели СОЭ плавно снижались в течение месяца.

Во всей группе наблюдалось и снижение уровня СРБ от высоких показателей в начале исследования до нормальных через неделю и месяц.

Особый интерес представляла динамика системных проявлений. Исчезновение лихорадки и лимфаденопатии отмечено во всех случаях уже через неделю после начала лечения. Ревматоидные узелки исчезли через месяц у 6 больных, уменьшились в размерах у 4.

Ливедо сохранялось у 2 больных через неделю и месяц от начала проведения терапии, однако интенсивность его значительно уменьшилась.

Определенная положительная динамика наблюдалась у больных с кортикостероидной зависимостью — в течение месяца на фоне интенсивной терапии преднизолон был полностью отменен у 2 пациентов, у 5 суточная доза была снижена. Все больные продолжали получать НПВП, однако их ежедневная доза была уменьшена.

Оценка отдаленных результатов интенсивной терапии проводилась на различных этапах исследования. Годовую контрольную точку миновали 4 больных (3 мужчины и 1 женщина). На момент последнего обследования у этих пациентов наблюдается клинико-лабораторная ремиссия без развития побочных эффектов терапии, больные продолжают получать метотрексат в дозе 20 мг в неделю.

Контрольную точку четыре месяца прошли 9 человек. У 7 пациентов сохранялась положительная динамика суставного синдрома и лабораторных показателей. Отмена МТ из-за развития аллергической реакции зафиксирована у 1 больного. Контрольную точку два месяца миновали 12 больных. Во всех случаях наблюдался отчетливый эффект от проведения терапии.

• Несмотря на агрессивность проводимой терапии, побочные эффекты были минимальны и встречались в основном на первом этапе лечения.
• В одном случае при проведении плазмафереза возникал озноб, который легко купировался медикаментозными средствами.
• В одном случае после внутривенного введения 40 мг метотрексата отмечались явления диспепсии и афтозный стоматит, печеночные ферменты при этом не менялись.
• В четырех случаях после процедур отмечалась тошнота, которая проходила к концу дня.
• У 5 пациентов через несколько часов или на следующий день наблюдалась кратковременная гиперемия лица и тахикардия.

В одном случае после пятого внутривенного введения метотрексата развился аллергический дерматит. Увеличение трансаминаз наблюдалось у 2 пациенток через два месяца после начала лечения.

Современные варианты лечения РА

В настоящее время по-прежнему идут дискуссии о целесообразности применения ПФ при РА. В середине 70-х годов после публикаций G. Jaffe проводились многочисленные попытки использования ПФ у больных с РА.

Применение ПФ не было стандартизовано, обычно проводилось от двух до шести сеансов с удалением как небольшого количества плазмы (600-800 мл), так и значительной ее части (6000 мл) за сеанс.

В большинстве случаев эффект наступал быстро, но стойко держался не более одной-трех недель с постепенным развитием обострения.

Впоследствии было выявлено, что волна обострения заболевания обусловлена развитием так называемого синдрома рикошета, возникающего в результате увеличения продукции аутоантител в ответ на удаление из циркуляции большого количества иммуноглобулинов, и в их числе ревматоидного фактора и иммунных комплексов.

Проблема развития синдрома рикошета привела исследователей к мысли о необходимости синхронизации (сочетания) ПФ с глюкокортикостероидами или цитостатиками в различных комбинациях. Так, одни исследователи применяли 4 мг дексазона до процедуры, другие вводили внутривенно до 600 мг циклофосфана после каждой процедуры. L. Lepore и др.

(1987) проводили три-четыре сеанса плазмафереза при ювениальном РА с системными проявлениями при последующем назначении азатиоприна в течение шести месяцев. Идея синхронного применения ПФ и пульс-терапии ЦТ и КС нашла свое отражение в исследованиях J. O. Schroder и H. H. Euler, которые использовали комбинацию ПФ и циклофосфана у больных СКВ.

Единичные случаи успешного сочетания ПФ и ПТ описаны у больных «злокачественным» РА.

Другим направлением стало совершенствование способов экстракорпоральной терапи; создавались фильтрационные системы, обладающие избирательной проницаемостью, способные селективно удалять патологические субстанции.

В последние годы для лечения РА широко используется гранулоцитоферез (G 1 column), лейкоцитоферез (Cell sorba), а также различные иммуносорбенты (Prosorba column), что патогенетически обосновано, учитывая активную роль в развитии РА различных цитокинов и других различных медиаторов воспаления и ревматоидного фактора.

Наши данные свидетельствуют о достижении быстрого терапевтического эффекта синхронной иммунотерапии у больных с рефрактерным РА.

Так, плазмаферез способствовал подавлению системных проявлений РА, которые обычно обусловлены иммунокомплексным васкулитом, путем выведения из циркуляции ИК, в то время как пульс-терапия метотрексатом и введение метипреда подавляли выработку антител, снижали активность лимфоидных клеток.

Наше лечение позволило достичь быстрого и статистически достоверного положительного эффекта. Дальнейшее исследование покажет его длительность, хотя у двоих из десяти пациентов, находящихся под нашим наблюдением в течение года, отмечается клинико-лабораторная ремиссия.

Таким образом, синхронную программную интенсивную терапию можно считать эффективным методом лечения РА, позволяющим добиться быстрого клинического улучшения, особенно при тяжелых вариантах течения болезни с системными проявлениями, резистентностью к основным базисным средствам, кортикостероидной зависимостью. Возможно, применение этой схемы терапии позволит у ряда больных достичь ремиссии заболевания. Поскольку программа находится в процессе разработки, дальнейшее совершенствование ее техники будет способствовать существенному повышению эффективности методов интенсивной терапии.

Показания к назначению интенсивной терапии у больных РА

• Наличие системных проявлений (подкожные ревматоидные узелки, лимфаденопатия, сетчатое ливедо, гепатоспленомегалия, полинейропатия, язвы голеней и др.)
• Для уменьшения стероидозависимости и улучшения качества жизни
• При торпидном течении, неэффективности основных базисных препаратов
• Синдром Стилла, синдром Фелти

Источник: https://www.lvrach.ru/2000/09/4526291/